Schlafmedizin

Schnarchen und Schlafapnoe
Lärm oder Krankheit?
 
Schnarchen kann ein Symptom einer krankmachenden Atemstörung im Schlaf sein. Wiederkehrende Atemstillstände stören die natürliche erholungsspendende Wirkung des Schlafes und führen zu Tagesmüdigkeit und Belastung für Herz und Kreislauf.

In vielen Fällen kann diese Krankheit (obstruktive Schlafapnoe) mit einem einfachen ambulant durchführbaren Test diagnostiziert werden.

In diesen Fällen ist oft eine nächtliche nasale Überdruckbehandlung (CPAP) sehr wirksam. Nach meistens kurzer Angewöhungszeit wird der Effekt spürbar. Vorallem besseres Befinden am Tag, weniger Müdigkeit aber auch bessere Schlafqualität motivieren die Betroffenen, die einmal begonnen Behandlung permanent weiterzuführen.

Abklärung der Schlafapnoe

Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) ist die wichtigste Atemstörung im Schlaf . Seine Häufigkeit in der Bevölkerung wird auf 2 - 4 % geschätzt.

Diagnose des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms
Das OSAS ist durch die Kombination von Symptomen und typischen Befunden bei einer Schlafuntersuchung (Pulsoxymetrie, respiratorische Polygraphie, Polysomnographie) charakterisiert.

Kardinalsymptome sind eine vermehrte Einschlafneigung während des Tages, nicht erholsamer Schlaf und habituelles, lautes, unregelmässiges Schnarchen. Gelegentlich sind Konzentrationsschwierigkeiten oder Einnicken am Steuer wegleitend. Vom Bettpartner beobachtete Apnoen sind häufig, aber nicht pathognomonisch. Kurzdauerndes Erstickungsgefühl während der Nacht und morgendliche Kopfschmerzen sind recht typisch, werden aber oft nicht spontan berichtet. Eheprobleme, Stellenverlust und Unfälle sind schwerwiegende soziale Komplikationen des OSAS. Epidemiologische Untersuchungen haben eine Assoziation von OSAS mit arterieller Hypertonie , Herzinfarkten und Schlaganfällen gezeigt.

Die nächtliche Pulsoxymetrie von mindestens 6 Stunden Dauer ist eine orientierende Untersuchung. Je nach angewandten Interpretationskriterien hat sie eine hohe Spezifität oder eine hohe Sensitivität . Die hohe Spezifität stammt aus Untersuchungen mit einer hohen klinischen Vortestwahrscheinlichkeit bezüglich OSAS. Die Interpretations-Kriterien zum Erzielen einer hohen Sensitivität brauchen grosse Erfahrung und machen deshalb ihre Anwendung als Screening für Unerfahrene unergiebig. Die alleinige nächtliche Pulsoxymetrie ist deshalb für die definitive Diagnose eines OSAS nicht die Methode der Wahl.

Die nächtliche respiratorische Polygraphie ist eine nicht überwachte, ambulante oder stationäre Aufzeichnung von (kardio-) respiratorischen Variablen. Es gibt verschiedene, zum Teil unterschiedliche Parameter evaluierende, aber durchaus vergleichbar gute Geräte. Elektrophysiologische Variablen werden dabei nicht aufgezeichnet.

Die vollständige, überwachte nächtliche Polysomnographie im Schlaflabor ist zur Zeit die "Goldstandard"-Untersuchung bei der Diagnostik des OSAS.

Abklärungsgang bei Verdacht auf obstruktives Schlafapnoe-Syndrom; Indikationen für Polysomnographien und respiratorische Polygraphien
Im Vordergrund steht eine ausführliche Anamnese, wenn möglich gestützt auf Fragebogen. Für die Indikation zu einer respiratorischen Polygraphie oder Polysomnographie kann eine orientierende, nächtliche Pulsoxymetrie nützlich sein. Zum Ausschluss eines OSAS genügt die alleinige nächtliche Pulsoxymetrie allerdings nicht . Bei klinisch hohem Verdacht auf ein OSAS ohne Hinweise auf eine andere Erkrankung oder Störung des Schlafes, kann eine nächtliche respiratorische Polygraphie zur Bestätigung der Diagnose genügen. Ist der Befund diagnostisch für ein OSAS, kann direkt ein CPAP-Gerät verordnet werden. Bei nicht optimalem CPAP-Therapieresultat und bei nicht eindeutigen Befunden der respiratorischen Polygraphie und bei Verdacht auf eine andere oder zusätzliche Schlafstörung ist eine nächtliche, überwachte Polysomnographie im Schlaflabor indiziert.

Therapie der Schlafapnoe

Indikationen zur Therapie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndromes

Die wichtigsten spezifischen Behandlungsarten für das OSAS sind die CPAP-Beatmung, kieferorthopädische Apparaturen und operative Eingriffe an den oberen Atemwegen.
Weitere therapeutische Massnahmen sind Gewichtsreduktion bei Adipositas, die erzwungene Seitenlage, das Vermeiden von abendlichem Alkoholgenuss und von Schlafmitteln. Beim Entscheid ob eine Therapie durchgeführt wird und welche Modalität für einen individuellen Patienten geeignet ist, sind sowohl der Schweregrad der Atmungs- und Schlafstörung, als auch allfällige Begleiterkrankungen (Hypertonie, koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Insulte) und der Leidensdruck zu berücksichtigen. Im Zweifelsfall kann ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch mit CPAP durchgeführt werden. Die Verordnung einer Langzeit-CPAP-Therapie bei einem nicht dazu motivierten Patienten ist in der Regel erfolglos.

Die nächtliche nasale Überdruck (CPAP) Beatmung

Der optimale therapeutische CPAP kann durch manuelle oder automatische Titration während einer Polysomnographie oder einer respiratorischen Polygraphie ermittelt werden. Alternativ kann ein CPAP-Gerät mit automatischer Druckregulation (Auto-CPAP-Gerät) im Titrationsmodus durch den Patienten über eine oder mehrere Nächte zu Hause angewendet werden. Der optimale Druck kann anschliessend anhand der im Gerät aufgezeichneten Daten ermittelt und für die Langzeittherapie fix eingestellt werden. Über die Vor- und Nachteile einer Langzeitbehandlung mit einem Auto-CPAP-Gerät im Titrationsmodus im Vergleich zur konventionellen Therapie mit fixem CPAP ist noch wenig bekannt. Die routinemässige Verschreibung von Auto-CPAP-Geräten im Titrationsmodus wird daher zur Zeit nicht empfohlen. Es ist denkbar, dass der Titrationsmodus den Komfort, die Therapietreue und damit die Symptomlinderung fördern kann. Andererseits beeinträchtigt der stetige Wechsel des Druckniveaus möglicherweise die Schlafqualität.
Bei gewissen OSAS-Patienten, vor allem solchen mit sehr hohem Druckbedarf oder bei zusätzlicher alveolärer Hypoventilation (Adipositas-Hypoventilations-Syndrom), ist eine Behandlung mit einer biphasischen Überdruckbeatmung (BiPAP) notwendig.
Bei ungenügendem Ansprechen oder Wiederauftreten von Symptomen unter Therapie, oder bei wesentlicher Änderung des Körpergewichtes sollte die optimale Druckeinstellung des Beatmungs-Gerätes überprüft werden.

Verschreibung von CPAP-Geräten
Das CPAP-Gerät, die Maske, der therapeutische Druck und evtl. ein Befeuchter werden durch Ausfüllen des "Verordnungsformulars Atemhilfsgeräte der Lungenliga Schweiz" verordnet. Das Formular geht an die kantonale Lungenliga des Wohnortskantons des Patienten (bzw. an die Lungenliga Schweiz bei Verordnung einer BiPAP-Beatmung). Die kantonalen Ligenärzte (bzw. Ärzte der Arbeitsgruppe "mech. Heimventilation" der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie) überprüfen die Indikation. Im Zweifelsfall nimmt der Ligenarzt mit dem verordnenden Pneumologen/Fachzentrum Kontakt auf. Die Abgabe eines CPAP-Gerätes ohne Gewährleistung einer langfristigen kompetenten Betreuung ist nicht erfolgversprechend.

Betreuung und Kontrollen durch Pneumologen/Fachzentren und Ligen
Die Behandlung und Betreuung der Patienten unter CPAP-Therapie erfolgt gemeinsam durch den verordnenden Pneumologen/das verordnende Fachzentrum und medizinisches Personal der Liga des Wohnortkantons.
Nach Abschluss der diagnostischen Abklärungen und der therapeutischen CPAP-Einstellung erfolgt die Geräteabgabe durch die kantonale Lungenliga (Administration, Druckeinstellung, Gerätedemonstration, Reinigungs-Instruktion etc.) in Absprache mit dem verordnenden Pneumologen/Fachzentrum. Bei der CPAP-Geräteabgabe erfolgt auch eine ärztliche Erstinstruktion. Nachkontrollen durch die Liga bzw. durch den behandelnden Pneumologen erfolgen in der Regel 1 Monat nach Therapieeinleitung, später in mehrmonatigen bis jährlichen Abständen. Dabei wird nach Symptomen, Nebenwirkungen und Anwendungsdauer der CPAP-Therapie gefragt. Wichtige Hinweise auf die Anwendung der Geräte, bei neueren Modellen auch über allfällige Atemstörungen und den applizierten Druck, ergeben sich aus den im Gerät gespeicherten Daten, die in einem Computer anlässlich der Nachkontrolle analysiert werden können.
Pneumologen/Fachzentrum und Liga übermitteln gegenseitig die für die erfolgreiche Behandlung/Betreuung wichtigen Angaben. Bei Bedarf kann ein Termin beim Pneumologen/Fachzentrum oder bei der Lungenliga vereinbart werden.
In der Liga-Dienstleistung enthalten sind nebst der leihweisen Abgabe des Gerätes die Instruktion, die Verlaufskontrollen/Betreuung, die Wartung, die regelmässige Funktionskontrolle des Gerätes, die Abgabe von Zubehör (Schläuche, Masken, Sonden, Filter, etc.), Reparaturen, allfällige Überbrückungsgeräte bei Pannen, Ersatz älterer durch neuere Geräte (sofern dies durch das Alter des Gerätes oder durch technische Fortschritte notwendig wird), Lagerhaltung und Infrastruktur und, sofern notwendig, Heimbesuche durch Liga-MitarbeiterInnen. Die Lungenliga Schweiz ist verantwortlich für die Sammlung des gesamtschweizerischen Datenmaterials.

Rücknahme von CPAP-Geräten
Die Rücknahme kann aufgrund einer Verordnung eines Pneumologen/Fachzentrums aus medizinischen Gründen oder bei ungenügender Compliance erfolgen.

Behandlung mit kieferorthopädischen Apparaturen

Abnehmbare kieferorthopädische Apparaturen (Kieferspangen) sind eine therapeutische Alternative zur Behandlung von OSAS Patienten, die die Standardtherapie mit einem CPAP Gerät nicht tolerieren. Vor allem bei leichten bis mittelschweren OSAS-Formen werden kieferorthopädische Apparaturen mit Erfolg eingesetzt. Sie werden vor dem Schlafen auf die obere und untere Zahnreihe gesetzt und bewirken eine erzwungene Vorschubstellung des Unterkiefers. Durch Erweiterung des pharyngealen Lumens werden Apnoen/Hypopnoen und Schnarchen reduziert.
Die Behandlung mit kieferorthopädischen Apparaturen sollte durch Pneumologen in Zusammenarbeit mit kieferorthopädisch ausgebildeten Zahnärzten erfolgen. Eine genaue zahnärztliche/kieferorthopädische Untersuchung vor Behandlungsbeginn und später in regelmässigen Abständen (mindestens jährlich) ist wichtig um langfristig mögliche ungünstige Auswirkungen dieser Therapie auf das Kiefergelenk und auf die Zahstellung zu vermeiden.

Chirurgische Behandlung des Schlafapnoe Syndroms

Eine chirurgische Therapie des OSAS wird in der Regel erst nach Versagen der nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten erwogen. Ausnahmen sind u.a. Tonsillen- und Adenoidhypertrophie. Bezüglich der Indikation zu operativen Verfahren wird auf die Fachliteratur verwiesen.